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基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算公共服務信息發布(第十二期)——長三角地區異地就醫政策溫馨提示
日期:2019-06-28 訪問次數: 字號:[ ]

全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進,跨省異地就醫定點醫療機構數量和備案人數持續增長。

截至2019年5月底,跨省異地就醫定點醫療機構數量為18082家,二級及以下定點醫療機構15430家,國家平臺備案人數418萬。2019年5月,跨省異地就醫定點醫療機構數量新增1321家;基層醫療機構覆蓋范圍持續擴大,二級及以下定點醫療機構新增1294家。當月跨省異地就醫直接結算22.1萬人次,環比下降1.8%;醫療費用53.5億元,環比下降1.3%;基金支付31.2億元,環比增長1.0%,基金支付比例58.3%;日均直接結算7118人次。職工及城鄉居民醫保單日結算峰值11281人次(5月20日),當日發生醫療費用3.0億元,基金支付1.7億元。

溫馨提示:

按政策規定,跨省異地就醫住院費用直接結算和手工報銷時,基本醫療保險結算基金起付標準、支付比例和最高支付限額均執行參保地政策,不同的是直接結算執行就醫地基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,手工報銷仍執行參保地目錄范圍及有關規定。為方便群眾了解熟悉就醫地目錄范圍,更好享受異地就醫結算便利,本期增加溫馨提示,提供跨省就醫相對集中的長三角地區高值醫用耗材醫保支付有關規定。

上海市

《關于本市基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍、支付辦法及有關事項的通知》(滬醫保〔2003〕108號)、《關于公布部分一次性使用及植入性醫用材料本市基本醫療保險支付標準和有關事項的通知》(滬醫保辦〔2009〕102號)、《關于將胰島素注射筆用針頭及腦起搏器納入本市基本醫療保險支付的通知》(滬人社醫〔2018〕81號)等文件規定,對于人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內支架、外周血管和神經血管疾病介入治療材料、胰島素注射筆用針頭,使用國產或合資所發生的材料費,先由參保人員按20%比例現金自付;使用進口所發生的材料費,先由參保人員按30%比例現金自付;其余費用再按基本醫療保險的規定支付。

《關于提高心臟起搏器、人工關節基本醫療保險支付標準及有關事項的通知》(滬醫保〔2008〕97號)、《關于公布部分一次性使用及植入性醫用材料本市基本醫療保險支付標準和有關事項的通知》(滬醫保辦〔2009〕102號)、《關于調整參保人員門診用造口袋醫保最高支付標準的通知》(滬人社醫〔2013〕690號)、《關于將胰島素注射筆用針頭及腦起搏器納入本市基本醫療保險支付的通知》(滬人社醫〔2018〕81號)等文件規定,對于心臟起搏器、人工關節、骨內固定材料、先天性心臟病介入治療材料、門診用造口袋、腦起搏器,采取最高支付限額納入報銷范圍的辦法(見附件3)。

江蘇省

江蘇省基本醫療保險醫療服務項目目錄,實行統一編碼、分類管理,將醫療服務項目分為甲、乙、丙三類,即參保人員不需先行自付,發生的醫療費用全部納入報銷范圍按規定比例報銷的為甲類;參保人員對發生的醫療費用需要先行自付一定比例,剩下再納入報銷范圍按規定比例報銷的為乙類;基本醫保基金不予支付的為丙類。對納入醫保支付范圍的醫療服務項目除外內容(允許單獨收費的特殊醫用材料或高值耗材)醫保支付等級、比例與該醫療服務項目一致,具體的支付標準由各地確定。

《關于外省人員在我省跨省就醫聯網結算有關政策(暫行)的通知》(蘇人社發〔2016〕400號)規定,外省人員在江蘇省就醫發生的乙類部分特殊醫用耗材的個人自付比例和支付限額,即費用在5萬元以下(含5萬元)的特殊醫用材料個人自付比例統一為10%;單個(組)材料費在5萬元以上(不含5萬元)的部分為自費,個人全額自付。支付限額以內的個人自付后的剩余費用由各地按醫保規定予以支付。

江蘇南京。《南京市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫用材料范圍和支付標準管理辦法(試行)》(寧勞社醫〔2005〕2號)規定,參保人員發生的符合基本醫療保險醫療服務目錄范圍的特殊醫用材料費用,凡有費用支付上限規定的,限額以上部分由參保人員自付;限額內的費用,先由參保人員按一定比例自付,剩余部分再按基本醫療保險規定支付;上述范圍外的其他特殊醫用材料,基本醫療保險統籌基金和大病救助基金不予以支付(見附件4)。

江蘇蘇州。《蘇州市基本醫療保險診療服務項目管理辦法》(蘇勞社醫〔2005〕24號)明確對納入醫保支付范圍的特殊醫用材料的支付標準,參保人員在定點醫療機構檢查治療時,先由個人自付一定比例,剩下的費用按醫療保險規定結付(見附件5)。

浙江省

《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》(以下簡稱《省醫療服務目錄》)規定,“醫用材料”和“醫療服務項目”的支付相對應。屬于《省醫療服務目錄》內的項目需使用的醫用材料,且符合“適用項目”規定的,納入醫保支付范圍。醫療服務項目不屬于《省醫療服務目錄》內項目范圍的,該項目使用的醫用材料不納入醫保支付范圍。在一個治療過程中,使用某個或某類醫用材料,實行最高限額支付,超過最高限額部分的費用醫保不予支付。參保人員使用醫用材料,先由個人自理一定比例后(由各市根據經濟發展水平、基金承受能力確定),再按醫保規定支付。全省平均自理比例在5%-20%。

(一)心臟起搏器、除顫器。最高限額為3萬元。

(二)人工血管、血管支架:最高限額為3萬元。

(三)人工晶體:最高限額為3萬元。

(四)人工股骨頭、人工膝關節等:最高限額為3萬元。

(五)骨科脊柱內固定材料:最高限額為2萬元。

(六)其它材料:單價200元以上的,累計到4萬元。

安徽省

安徽省合肥市。《關于調整我市城鎮居民基本醫療保險診療項目和醫用材料范圍的通知》(合人社秘〔2014〕184號)規定,參保人員使用符合《合肥市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準以及用藥范圍管理暫行辦法》(合醫改〔2000〕2號)范圍內的,并經物價部門批準的可單獨收費的醫用材料按照乙類項目結算,其個人先付比例按材料產地分別規定,其中:國產的(產品注冊證為“械(準)字”)個人自付比例20%,進口(產品注冊證為“械(進)字”)個人自付比例50%。參保人員使用上述材料所發生的費用,在定點醫療機構直接結算。

《合肥市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準以及用藥范圍管理暫行辦法》(合醫改〔2000〕2號)規定,基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍”包括“心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

附件:1. 基本醫療保險跨省定點醫療機構名單(第十二期).xls

          2. 經辦機構聯系方式.xlsx

          3. 上海市部分醫用耗材報銷標準

          4. 南京市部分特殊醫用材料支付范圍和標準

          5. 蘇州市部分特殊醫用材料支付范圍和標準

附件3:

上海市部分醫用耗材報銷標準

(一)心臟起搏器:安裝心臟起搏器發生的一次性醫用材料費用,最高支付標準每套為25000元。

(二)人工關節:進行人工關節置換治療發生的一次性醫用材料費用,最高支付標準每套為15000元。

(三)骨內固定材料:參保人員進行脊柱內固定治療發生的骨內固定材料費用,最高支付標準為每人次20000元;脊柱以外其它部門治療發生的骨內固定材料費用,最高支付標準為每人次10000元。

(四)先天性心臟病介入治療材料:進行先天性心臟病介入治療發生的一次性使用及植入性醫用材料費用,最高支付標準為每人次25000元。

(五)門診用造口袋:一個醫保年度內,參保人員門診用造口袋的最高支付標準為2500元。

(六)腦起搏器:單通道腦起搏器最高支付標準為30000元、雙通道腦起搏器最高支付標準為50000元。

最高支付標準以下(含最高支付標準)的,根據實際費用按醫保基金規定支付,最高支付標準以上費用醫保基金不予支付。


附件4:

南京市部分特殊醫用材料支付范圍和標準

(一)單腔、雙腔起搏器:每套支付上限為25000元,限額內20%個人自付。

(二)除顫器、三腔起搏器:每套支付上限為50000元,限額內20%個人自付。

(三)冠脈血管支架:每個支付上限為12000元,限額內20%個人自付。

(四)髖關節內固定套件:每套支付上限為25000元,限額內20%個人自付。

(五)膝關節內固定套件:每套支付上限為30000元,限額內20%個人自付。


附件5:

蘇州市部分特殊醫用材料支付范圍和標準

(一)國產(合資)人工組織器官,以及單價在200元以上、3000元以下的特殊醫用材料,自付比例定為10%,剩下的費用按規定支付。

(二)進口人工組織器官(包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工關節、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶體)永久性心臟起搏器、植入式除顫器和體內置放的各種支架,以及單價在3000元以上、3萬元以下的其它特殊醫用材料,自付比例定為30%。

(三)人工組織器官及體內置放材料每件超過3萬元的部分和每次超過2件所發生的費用,醫療保險基金不予結付。